백내장수술 보험금 청구 급증…올해 1조 넘을 듯

[이데일리 전선형 기자] 일부 안과병원이 백내장 수술 및 검사 등을 남발하면서 실손보험금 청구 금액이 연평균 70% 수준으로 가파르게 증가하고 있다는 지적이다. 이 같은 속도라면 올해는 백내장수술과 관련한 실손보험금 지급액은 1조 원이 훌쩍 넘을 것으로 전망된다.

(자료=보험연구원)

백내장 관련 보험금 연평균 70%씩 늘어

16일 보험연구원에 따르면 2021년 백내장수술 관련해 지급된 실손보험금이 1조1528억원을 기록할 것으로 예상된다. 생명보험사는 1693억원, 손해보험사는 9834억원 수준이 나갈 것으로 보인다.

백내장수술과 관련된 실손보험금 지급은 지난 5년간 연평균 70%씩 증가했다. 지난 2016년 779억원 수준이던 보험금 지급은 2020년 6480억원으로 무려 730.1%가 늘었다. 또한 전체 손해보험사 실손보험금 중 백내장 수술이 차지하는 비중은 2016년 1.4%에서 지난해 6.8%로 4.8배가 증가했다.

백내장 수술 관련 실손보험금이 증가하고 있는 건 일부 안과병원이 비급여 항목인 검사비나 다초점 렌즈삽입술 비용 등을 높여 비용을 과다하게 책정하는 등 도덕적 해이(모럴 해저드)에 심각해진 탓이다. 특히 일부 병원들은 정부의 제도 변경 시 마다 비급여 항목 가격을 조정하는 등 임의적으로 변동해오며, 실손보험금을 청구했다.

백내장이란 눈 속의 수정체(렌즈)가 어떤 원인에 의해 뿌옇게 혼탁해져서 시력장애가 발생하는 질환이다. 수술방법은 크게 두 가지로 나뉘며, 환자의 상태에 따라 ‘단초점렌즈삽입술’이나 ‘다초점렌즈삽입술’을 시행한다.

2016년 이전까지는 단초점렌즈삽입술은 급여항목, 고가인 다초점렌즈삽입술은 비급여항목으로 실손보험 청구가 가능했다. 하지만 일부 병원에서 다초점렌즈삽입술을 과도하게 권장하는 등 실손보험 지급이 급격히 늘며 문제가 됐다. 결국 금융감독원이 실손보험 표준약관을 개정을 통해 다초점렌즈삽입술를 실손보험 보장 대상에서 제외 시켰다. 다초점렌즈삽입술을 안경이나 콘택트렌즈를 대체하는 시력교정술로 규정한 것이다.

2016년 이후부터는 백내장 관련 비급여 검사비에 대한 보험금 청구가 대폭 늘었다. 다초점렌즈삽입술에 대한 보험금 청구가 어려워지자, 비급여 검사 항목을 늘린 것이다. 결국 정부는 국민들의 백내장수술이 늘고 있다고 판단, 지난해 9월부터는 백내장수술의 비급여 검사(안 초음파, 눈의 계측검사)항목을 급여화했다.

지난해말부터는 2016년 이전 실손보험 계약 대상의 백내장 보험금 평균 청구금액이 급격히 증가하는 현상이 나타났다. 2016년 이전 가입한 실손보험은 다초점렌즈삽입술의 보험금 청구가 가능한 탓이다. 보험연구원에 따르면 실손보험의 청구 건에서 200만원대를 유지하던 다초점렌즈의 평균 가격이 2020년 9월 이후 300만원 후반으로 크게 인상됐다. 반면 비급여 검사비는 2020년 8월까지 40~60만원대를 유지했으나, 2020년 9월 급여화 이후 2만원대로 떨어졌다.

실손보험 손해율 130% 수준...“비급여 개선 절실”

실손보험은 병·의원 및 약국에서 실제로 지출한 의료비·약제비를 보상해 주는 보험으로, 3800만명이 가입한 제 2의 국민보험이다. 하지만 일부 병원의 과잉진료와 나이롱환자 등으로 인해 손해율이 악화되며 매년 골병이 들어가고 있다. 실제 손해보험사 기준 실손보험 손해율은 지난 2019년 134.6%로 최고점을 기록한뒤, 2020년에도 130.5%로 높은 수준을 보이고 있다. 손해율이 130%가 넘는다는 것은 보험료 100원을 받아 보험금으로 130원을 지급해 손해를 보고 있다는 의미다. 지난해 실손보험 손실액은 2조3695억원에 달한다.

보험사들은 백내장수술과 관련한 실손보험금 지급이 문제가 되자 과잉진료를 일삼는 일부 병원들을 보험사기 혐의로 수사기관에 병원을 고발하며 대응에 나서고 있다. 금융감독원에 따르면 지난해 백내장수술 보험사기 혐의보고는 69건으로 2018년과 견줘 77% 증가했다.

최근 현대해상의 경우는 지난 5월 중순 백내장 수술 관련 과잉진료가 심각한 5개 안과병원을 공정거래법 위반 혐의로 공정위에 제소하기며 강경한 모습도 보였다.

전문가들은 비급여 관리를 위해 공·사간 협력이 필요하다고 조언한다.

정성희 보험연구원 연구위원은 “실손보험의 지속성 확보와 건강보험의 보장성 강화를 위해서는 공·사 간 협력을 통한 ‘효과적인 비급여 관리’가 필요하다”며 “민관 협의채널 마련을 검토하는 한편, 비급여의 원가정보 조사·공개, 사회적으로 합의가 가능한 비급여 가격·사용량의 가이드라인 마련이 필요하다”고 말했다.