건보 흑자 4조→5000억 급감…“보험료율 인상 경로 미리 짜야”

[함명일 순천향대 보건행정경영학과 교수·이데일리 이지현 기자] 건강보험이 5년 연속 흑자를 이어갔을 뿐만 아니라 누적 준비금도 30조원을 넘었지만 재정상황은 이상신호를 보내고 있다.

초고령사회 진입으로 의료비 지출이 빠르게 늘어날 것으로 예상되면서 재정에 여력이 남아 있을 때 보험료율 인상 경로와 준비금 관리, 국고지원 체계를 미리 손봐야 한다는 지적이다.

6일 건강보험공단 등에 따르면 2025년 건강보험 총수입은 102조 8585억원, 총지출은 102조 3589억원으로 4996억원의 흑자를 기록했다. 누적 준비금도 30조 2217억원에 달한다. 하지만 당기수지 흑자 규모는 2021년 2조 8000억원에서 2023년 4조 1000억원까지 늘었다가 2024년 1조 7000억원, 2025년 5000억원 수준으로 빠르게 줄고 있다.

특히 2024년부터는 가입자 1인당 평균 급여비가 평균 보험료를 넘어섰다. 납부 보험료보다 건보가 지급하는 급여비가 더 많아지기 시작했다는 의미다.

특히 고령화가 지출 증가를 압박하고 있다. 2023년 기준 65세 이상 인구는 전체의 18.6%지만 건강보험 진료비의 43.9%를 차지한다. 고령인구 비중은 2030년 25.3%, 2040년 34.3%까지 높아질 전망이다.

전문가들은 우선 보험료율을 몇 년간 동결한 뒤 한꺼번에 올리는 방식에서 벗어나 중기 지출 전망에 연동한 인상 로드맵을 마련해야 한다고 제안한다. 필요할 경우 현행 8%인 법정 보험료율 상한에 대한 논의도 미리 시작해야 한다고 조언했다.

(자료= 국민건강보험공단 등, 이미지= 생성형 AI 활용 제작)

준비금 관리 기준도 보다 명확히 할 필요가 있다. 건강보험공단이 지급 여력의 마지노선으로 보는 1.5개월분은 약 12조~13조원이다. 현재 준비금은 이를 크게 웃돌지만 공단은 2026년 당기수지가 적자로 전환할 것으로 전망하고 있다. 준비금이 일정 수준 아래로 내려가기 전에 보험료와 지출 조정이 이뤄지도록 사전 관리 규칙을 만들 필요가 있다는 지적이다.

국고지원 방식도 개선 과제로 꼽힌다. 현행법은 예상 보험료 수입의 20%를 국가가 지원하도록 하고 있지만 실제 지원은 14% 안팎에 그친다. 예상 수입 대신 2년 전 결산으로 확정된 실제 보험료 수입을 기준으로 지원액을 산정해 국가 지원 규모를 예측 가능하게 해야 한다는 제안이다.

건강보험 재정이 본격적인 적자 국면에 들어선 뒤 대책을 마련하면 보험료 인상 충격은 더 커질 수밖에 없다. 준비금에 아직 여력이 남아 있는 지금부터 보험료와 국고지원, 적립금 관리 원칙을 함께 세워야 한다는 지적이 나온다.