건보요율 인상 전에 ‘부과 형평성’ 제정비 필요

[순천향대 보건행정경영학과 함명일 교수] 건강보험료 부과체계 개선 논의가 뜨겁다. 고령화와 만성질환 증가로 의료비는 계속 증가해 보험료율 인상도 불가피하다.

건강보험의 지속가능성을 지키려면 단순히 보험료를 더 걷는 데 그쳐서는 안 된다. 부담능력에 맞게 공정하게 걷고 지출을 합리화하는 동시에 보험료율과 준비금, 국고지원까지 예측 가능하게 관리하는 종합적인 재정 전략이 필요하다.

출발점은 같은 부담능력에도 가입자격이나 소득 형태에 따라 보험료 부담이 달라지는 문제를 바로잡는 것이다.

조세재정연구원 분석에 따르면 연 5000만원 이상 고소득 일용근로소득자는 2017년 약 17만명에서 2023년 약 34만명으로 늘었다. 하지만 이들에게는 일용소득에 한정하면 건보료를 부과하지 않는다. 이들은 최저보험료만 납부한다.

가족 중 직장가입자가 있으면 피부양자로 들어가거나 가족이 없으면 지역가입자 자격으로 건보료를 납부할 뿐 일용소득이 아무리 많아도 그에 대한 건보료 부과는 없다.

일반 직장가입자가 월급 외 기타소득 등이 생기면 종합소득세 과세자료와 연계돼 일정 기준에 따라 추가 보험료를 부과하지만 일용근로소득은 그런 연계가 없다.

가입자격에 따른 차이도 있다. 직장가입자는 급여 외 소득에서 2000만원을 공제받지만 지역가입자는 모든 소득에 보험료를 낸다. 같은 규모의 소득에도 가입자격에 따라 보험료 부담이 달라지는 셈이다. 보험료 상한선은 8년, 하한선은 26년째 그대로다.

이런 문제를 바로잡는 것은 없던 부담을 새로 만드는 일이 아니다. 소득은 이미 파악되고 있었지만 법과 제도가 시대 변화를 따라가지 못하면서 보험료 부과에 반영되지 않았던 부분을 부담능력에 따른 부과 원칙에 맞게 조정하는 일이다.

보험료율도 같은 관점에서 접근할 필요가 있다. 8일 열리는 건강보험정책심의위원회에서는 내년도 건강보험료율을 결정할 예정이다.

해마다 재정 상황이 임박해서야 보험료율을 정하기보다 중기 지출 전망과 연계한 인상 경로를 미리 제시해 가입자가 부담의 폭과 시점을 예측할 수 있도록 해야 한다. 필요하다면 현행 8%인 법정 상한에 대한 논의도 함께 시작할 필요가 있다.

여기에 준비금이 일정 수준 아래로 떨어지기 전에 대응할 수 있는 관리 원칙을 세우고 국고지원 역시 안정적이고 예측 가능하게 만들어야 한다. 급여기준과 의료기관 기능을 다듬어 지출 효율화도 병행해야 한다. 공정한 부과, 예측 가능한 보험료율, 합리적인 지출과 안정적인 재원 관리가 함께 가야 건강보험을 다음 세대까지 이어갈 수 있다.