당뇨로 위절제술 받았는데…보험금을 못 준다네요[호갱NO]

Q. 당뇨병으로 위절제술을 받아 보험사에 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사는 비만치료 목적이었다며 일부 질병수술 보험금을 못 준다고 합니다. 수술 후 분명히 당뇨 치료 효과가 나타났는데, 보험금을 받을 수 없을까요?

사진=게티이미지

[세종=이데일리 하상렬 기자] 이번 케이스는 소비자와 업체 측의 주장이 크게 엇갈리면서 한국소비자원의 분쟁조정으로 이어지게 됐는데요.

A씨는 2023년 7월께 병원에서 당뇨병을 진단받아 위소매절제술을 받았습니다. 한달 정도 회복 기간을 가진 뒤 A씨는 보험을 들었던 B 보험사에 질병후유장애 및 질병수술 보험금을 청구했습니다.

하지만 보험사는 보험금 총 1950만원 중 900만원만 A씨에게 지급했습니다. 질병후유장애는 인정되지만, 병적비만 치료 목적의 수술로 판단되므로 질병수술 보험금 1050만원의 지급 대상이 아니라는 것입니다.

반면 A씨는 당뇨치료 목적으로 위소매절제술을 시행했고, 수술 이후 당화혈색소가 정상으로 돌아왔으므로 질병수술 보험금 지급 대상이라고 주장했습니다.

결과적으로 소비자원은 비만수술의 경우라도 일정 조건을 모두 만족한 경우 급여로 인정받을 수 있으므로 A씨의 수술이 단순 미용 목적의 치료라고 단정하기 어렵다고 판단했습니다. 또한 A씨의 진료기록상 수술 전후로 당화혈색소가 6.9%에서 5.3%, BMI수치가 39kg에서 32.2kg으로 개선된 사실이 확인돼 당뇨 치료 효과가 있었다고 보는 게 타당하다고 봤습니다.

다만 소비자원은 보험사가 A씨에게 질병수술 보험금 1050만원의 50%인 525만원만 지급하도록 조정결정했습니다.

A씨의 수술 전후 진단명이 모두 ‘병적 비만’으로만 기재돼 있고, 해당 수술의 목적에 관한 소비자원 전문위원들 견해도 ‘당뇨병과 비만의 치료에 직접적인 작용을 한 것’과, ‘비만 수술을 주목적으로 하고 당뇨병 치료의 간접 효과를 기대한 것’이라고 나뉘는 점 등을 고려해야 한다는 판단입니다.