보험료는 싸지고 보장은 줄었다…5세대 실손 다음달 출시

[이데일리 최정훈 기자] 비급여 보장을 줄이고 중증·필수 의료 중심으로 재편한 5세대 실손의료보험이 다음 달 출시된다. 보험료는 크게 낮추는 대신 보장 범위를 축소하는 구조로, 실손보험 체계 전환의 분기점이 될 전망이다.

세대별 실손보험 개선 주요 내용

26일 금융당국과 보험업계에 따르면 주요 손해보험사들은 5월 초 5세대 실손보험 판매를 목표로 상품 출시 준비를 진행 중이다.

표준화 상품 기준으로 5세대 실손보험료는 40대 남성 약 1만7000원, 60대 여성 약 4만원 수준으로 예상된다. 이는 현재 2세대 실손보험료(40대 남성 약 4만5000원, 60대 여성 약 11만2000원)의 40% 수준으로, 보험료 부담이 절반 이하로 낮아지는 셈이다. 2세대 실손보험은 전체 가입자의 약 43%를 차지한다.

대신 보장 범위는 크게 줄어든다. 이번 개편의 핵심은 비급여 보장을 축소하고 필수·중증 치료 중심으로 재편하는 데 있다. 중증 비급여는 기존 수준을 유지하지만, 비중증 비급여는 보상 한도와 비율이 낮아지고 본인부담률은 최대 50%까지 올라간다. 도수치료와 일부 신의료기술 등은 보장 대상에서 제외된다.

급여 항목도 일부 조정된다. 입원 치료는 기존과 동일하게 20% 본인부담률이 적용되지만, 통원 치료는 건강보험 본인부담률과 연동해 가입자 부담을 높이는 방안이 검토되고 있다.

금융당국은 기존 실손보험 구조가 과잉 의료 이용을 유발하고 보험료 인상을 초래했다고 보고 있다. 실제 2세대 실손보험료는 최근 10여 년간 연평균 약 12%씩 상승했고, 보험금 지급 증가율도 2024년 8%를 웃돌았다.

보험료 부담이 커지면서 계약 유지에도 영향을 미치고 있다. 지난해 기준 1·2세대 실손보험 해지율은 약 5%로, 해지 인원은 약 114만명에 달했다.

당국은 5세대 출시와 함께 기존 가입자의 전환도 유도할 계획이다. 재가입 조건이 없는 1세대와 초기 2세대 약 1600만건을 대상으로 보험료를 3년간 약 50% 할인하는 계약 재매입 방안이 논의되고 있다. 일부 보장을 제외하는 대신 보험료를 낮춘 선택형 특약도 하반기 도입될 예정이다.

다만 업계에서는 역선택에 따른 손해율 악화를 우려하고 있다. 건강한 가입자가 먼저 이동할 경우 기존 상품에 고위험 가입자만 남아 손해율이 더 악화될 수 있다는 것이다. 현재 손해율은 1세대 113.2%, 2세대 112.6%로 3·4세대보다 낮은 수준이다.

금융당국 관계자는 “보험료 부담으로 계약 유지가 어려운 고령층이 늘고 있다”며 “필수 보장을 중심으로 한 저렴한 상품을 통해 소비자 부담을 낮추고 과잉 의료 이용도 억제할 수 있을 것”이라고 전했다