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결정문에 따르면 사건 당시 강박 조치를 실제로 지시한 의료진과 진료기록부에 기록된 지시자가 달랐으며 실제 강박 조치 시행 시간과 진료기록부 내 시간 사이에는 23분 차이가 발생했다. 또 환자 A(30대)씨에 대한 격리 및 강박 사유는 기록돼 있지 않았다.
무엇보다 A씨가 강박 이후 정상적으로 의식을 회복하지 못했지만 병원에서는 추가 조치나 모니터링을 하지 않은 것으로 드러났다. A씨가 심정지 상태에 놓이기 전 산소포화도 저하 등과 같은 이상 증상도 진료기록부에는 명확하게 적혀 있지 않았다.
이에 대해 인권위는 주치의, 당직의, 간호조무사 등이 ‘장기간에 걸쳐 관행적으로 시행돼 왔다’고 진술한 점을 언급하며 양씨의 지시 및 방조 없이는 가능하지 않은 것이라고 결론 내렸다.
또 인권위는 양씨에게는 격리 및 강박 지침 위반, 진료기록 허위 작성과 관련해 직원 대상 직무교육을 실시하고 당직 의료인에 대한 명확한 근무 규정을 만들어 시행할 것으로 권고했다.
그러면서 경기도지사에게 진료기록부 허위 작성 및 보건복지부 ‘격리 및 강박 지침’을 위반하고 환자 보호 의무를 소홀히 한 피진정병원에 대한 지도, 감독을 철저히 할 것도 권장했다.
양씨가 운영하는 경기 부천의 한 병원에서는 지난해 5월 27일 보호 입원된 환자가 17일 만에 급성 가성 장폐색으로 숨지는 사건이 발생했다.
A씨의 어머니는 딸이 입원 중 부당하게 격리 및 강박을 당했고 적절한 의료 조치를 받지 못해 숨졌다며 인권위에 진정을 제기했다.