"손보사, 실손보험으로 추가 의료비 유발…건보재정에 4조 부담 전가"

[이데일리 김인경 기자] 민간 손해보험회사(손보사)가 실손보험을 통해 연 12조 9000억원에 이르는 추가 의료비를 유발하고 있는 것으로 나타났다. 민간 손보사들은 심지어 건강보험공단에 3조 8000억원에 이르는 부담도 전가한 것으로 드러났다.

14일 감사원은 실손보험과 자동차보험 등 민간보험이 건강보험 재정에 미치는 영향을 분석하고 연계관리의 필요성을 입증하기 위해 지난 2018년부터 2022년까지 5년간의 건강·실손·자동차 보험의 청구·지급 전수자료 10억건을 분석, 결과를 발표했다. 감사원이 실손보험 가입집단과 비가입집단을 3가지 시나리오로 분석한 결과, 실손보험 가입자는 비가입자보다 입원이나 외래 등 의료서비스를 더 많이 이용하는 것으로 나타났다. 2022년 기준 실손보험 가입자들의 총 진료비용은 12조 9400억원에서 23조 2800억원 수준이며, 이 중 건보의 재정 부담은 3조 8300억~10조 9200억원으로 집계됐다. 특히 실손보험의 주요 보장대상인 물리치료, 백내장 등 비급여진료에서는 연 3조 5201억원의 진료비용이 추가로 발생했다. 이 중 건강보험이 7210억원을 추가로 부담했다.

감사원은 같은 진료에 대해 실손보험과 건강보험에 청구하는 정보가 같지 않은 경우가 비일비재한 점도 지적했다. 1명의 환자가 동일한 의료기관에서 같은 날 진료를 받은 후 의료기관은 건보공단에 급여공단부담금을, 환자는 실손보험사에 급여본인부담금(비급여비용 포함)을 각각 청구하는데 이때 핵심정보는 ‘상병명’이다. 하지만 감사원이 1억 1000건을 선별해 상병명을 비교분석한 결과 일치한 경우는 절반(53.5%)수준에 불과했고 46.5%가 불일치했다. 심지어 몇개의 상병코드가 단 하나도 일치하지 않는 경우도 31.9%에 달했다. 또 지난 2022년 감사원이 건강보험 환급금과 실손보험금 이중지급을 방지하는 방안을 마련하도록 했지만, 이중지급이 이어지고 있는 것으로 나타났다. 2019년부터 2022년까지 4년간 8580억원이 이중지급됐으며, 만일 이중지급이 없었다면 연간 실손보험료는 2232억원이 인하될 수 있었다고 감사원은 지적했다. 아울러 책임보험사고가 발생했을 때, 피해자들은 보통 건강보험으로 치료를 받고 그 이후 보험회사에 치료비를 청구해 보상을 받는다. 그러나 보험회사는 본인부담금만 피해자에게 지급하고 건보공단에 사고정보를 제공하거나 공단부담금을 지급하지 않고 있는 것으로 밝혀졌다. 감사원이 14개 손해보험사를 전수조사한 결과, 2022년 1월부터 2024년 6월까지 구상권 청구시효가 남아있는 미정산 공단부담금은 무려 611억원에 달했다.

감사원은 실손보험 가입자의 의료이용 행태가 건강보험 재정에 미치는 부담을 완화하고 건강·실손보험의 청구·심사기능을 연계하는 등의 방안, 그리고 건강보험과 실손보험 간 본인부담금 지급정보를 연계하고 사후정산할 수 있는 법적 근거 등을 마련하도록 금융위원회 위원장과 보건복지부 장관에 통보했다.