건보재정 갉아먹는 '거짓청구' 잡는다…복지부, 하반기부터 기획조사

[이데일리 양지윤 기자] 보건복지부가 건강보험 재정 누수를 막기 위해 올 하반기부터 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구 행위에 대한 집중 단속에 나선다.

보건복지부 전경. (사진=복지부)

복지부는 올해 하반기 건강보험 거짓청구를 적발하기 위한 기획조사를 실시할 계획이라고 4일 밝혔다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적 문제가 제기된 분야를 대상으로 진행하는 현지 조사의 한 유형이다. 지난 2024년부터 2년간 코로나19 등의 영향으로 중단했다가 올해 재개한다. 6월부터 사전 준비를 거쳐 이르면 8월부터 본격 조사에 착수할 예정이다.

거짓청구는 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 건강보험 진료비를 청구하는 행위를 말한다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 청구하거나, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 서류를 꾸며 진료비를 청구하는 사례 등이 대표적이다. 복지부에 따르면 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원이다. 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하며 건보 재정을 약화시키는 주요 원인 중 하나로 꼽힌다.

(자료=복지부)

거짓청구의 주요 적발 사례는 △입원일수 또는 내원일수 부풀리기 △비급여 진료 후 건강보험 진료비 이중청구 △실제 실시하지 않은 진료·투약 비용 청구 △의료행위 건수 부풀리기 △실제 근무하지 않은 인력의 인건비 청구 △무자격자 진료나 조제 비용 청구 등이다.

복지부는 조사 대상 선정의 공정성과 객관성을 높이기 위해 이달 중 의약계와 시민단체, 전문가 등이 참여하는 현지조사 선정심의위원회를 열고 조사 항목과 시기를 확정할 계획이다.

조사 과정에서는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 적극 활용한다. 이 시스템은 198개 유형의 부당청구 판단 기준을 기반으로 요양기관별 위험도를 분석해 부당청구 가능성이 높은 기관을 선별하는 빅데이터 기반 예측 시스템이다.

복지부는 적발된 거짓청구에 대해서는 강력한 제재를 적용할 방침이다. 부당하게 지급된 금액은 전액 환수하고 최대 1년간 업무정지 처분을 내릴 계획이다. 업무정지가 어려운 경우에는 부당금액의 최대 5배까지 과징금을 부과할 수 있다.

예를 들어 부당청구 금액이 20억원일 경우 최대 100억원의 과징금에 부당이득 환수액 20억원이 더해져 총 120억원을 징수할 수 있다.

특히 거짓청구 사실이 확인된 기관은 업무정지나 과징금 외에도 형사고발 조치 대상이 된다. 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 기관명과 위반 사실을 공개한다.

아울러 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반 사항이 확인될 경우 해당 의료인에게 최대 1년의 자격정지 처분도 내려질 수 있다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정 누수를 차단하고 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구 문화를 정착시켜 나갈 계획”이라고 말했다.