도수치료, 95% 본인부담되나…관리급여 신설 착수

[이데일리 안치영 기자] 정부가 과잉 이용 우려가 큰 비급여를 관리급여로 지정해 꼭 필요한 환자만 관리급여 의료서비스를 이용하도록 유도한다. 실손보험금이 지급되는 비급여 행위 중 가장 규모가 큰 도수치료가 첫 관리급여로 지정될 가능성이 크다.

보건복지부는 22일 ‘제10차 건강보험정책심의위원회’를 개최하고 ‘과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 신설 방안’을 논의했다. 정부는 과잉 우려 큰 일부 비급여가 적정히 이용되면 사회적 편익이 커지는 것으로 판단해 이를 관리급여로 조정한다. 관리급여는 가격·급여기준 설정과 함께 95%의 본인부담률을 적용하기로 했다. 통상 30%의 본인부담률이 적용되는 일반적인 급여와 50~80% 수준인 선별급여보다 본인부담이 더욱 크다. 환자가 내는 비용 부담을 크게 해 과잉 이용을 줄이겠다는 의도다.

관리급여 대상은 비급여 보고제도 및 상세내역(△항목별 진료비 △진료량 및 증가율 △가격 편차 등)을 조사·모니터링해 검토 항목을 추린다. 이후 의료계, 환자·수요자단체, 전문가 등이 참여하는 논의기구인 ‘비급여 관리 정책협의체’에서 △치료 필수성 △사회적 편익 △재정적 부담 등을 종합적으로 논의해 선정한다. 선정된 관리급여는 5년간 유지되나 필요한 경우 3년으로 단축 가능하다.

가장 먼저 관리급여로 선정될 가능성이 큰 항목은 도수치료를 포함한 비급여 물리치료다. 도수치료는 전문 치료사가 근골격계 질환을 앓고 있는 다양한 환자의 운동 기능과 근육의 상태를 파악, 도수 기술과 운동 방법으로 치료하는 것을 말한다. 아직 관리급여 선정 기준이 확정되진 않았지만 전문가들은 복지부가 이용이 과다하면서 수술적 요법 등 생명과 직결되지 않는 비응급 의료행위에서 첫 관리급여를 선정할 것으로 예측하고 있다. 도수치료는 이러한 기준에 맞는 행위 중 하나다.

그간 도수치료는 대표적 과잉 비급여로 지적돼왔다. 보험연구원의 발표에 의하면 2023년 기준 △도수치료 △체외충격파치료 △증식치료 등의 비급여 물리치료로 지급된 실손보험금은 2조 1291억원으로, 도수치료가 가장 비중이 크다. 2023년 전체 손해보험회사 지급보험금이 약 11조 9000억원에 달하는데 비급여 물리치료가 전체의 17.8%를 차지한다.

복지부는 이러한 과잉 비급여를 급여로 끌어들여 횟수를 줄이고 꼭 필요한 환자가 관리급여로 지정된 의료서비스를 받을 수 있게끔 할 방침이다. 반면, 의료계에선 관리급여로 지정된 의료행위는 횟수가 줄어드는 수준이 아니라 아예 시장에서 퇴출당할 가능성이 클 것으로 보고 있다. 일각에서는 1·2세대 실손보험 가입자는 본인부담 증가 부담이 없어 여전히 남용될 것이라는 지적도 나온다.

복지부 관계자는 “남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것으로 기대한다”라며 “적정한 비급여 관리를 통해 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립기반을 마련할 것”이라고 밝혔다.