法 "복지부 공무원이 직접 조사 안한 의료급여 환수는 위법"

[이데일리 하상렬 기자] ‘의료급여 환수’ 통보 과정에서 보건복지부 공무원이 직접 현지조사를 해야 한다는 법원 판단이 나왔다.

서울행정법원.(사진=이데일리DB)

13일 법조계에 따르면 서울행정법원 행정12부(재판장 홍순욱)는 경상북도 경주에서 병원을 운영하는 의사 A씨가 보건복지부와 경주시를 상대로 낸 업무정지처분 취소 등 청구 소송에서 원고 일부 승소 판결을 내렸다.

A씨는 2019년 갑작스럽게 보건복지부로부터 ‘187일’ 업무정지처분을 받았다. 이에 더해 경주시로부터 2000여만원의 의료급여비용 환수처분 통보를 받자 절망했다. 적법하게 병원을 운영해왔다고 여긴 A씨는 보건복지부와 경주시 처분이 부당하다며 행정소송을 제기했다.

보건복지부는 2016년 12월 5일부터 7일까지 병원 의료급여비용 적정 청구 여부 등에 관한 현지조사를 시행했다. A씨는 개인 병원을 운영하는 것뿐만 아니라 경주의 한 요양원에서 2011년부터 촉탁의 계약을 맺고 주 2회 방문해 입소자들을 진료해왔다. A씨는 2016년 6월 30일 계약기간이 종료됐지만, 종료 사실을 인지하지 못하고 계속 촉탁의 활동을 했다. 보건복지부는 이 부분을 문제 삼은 것.

보건복지부는 서류상으로 계약 기간이 종료됐던 기간에 A씨가 맡은 환자에 대해 부정 급여 청구가 있었다고 주장했다. 보건복지부는 “사회복지시설과 촉탁의 계약을 체결한 경우 구 국민건강보호법에 따라 건강보험심사평가원에 통보해야 한다”면서 “촉탁의 계약 체결 사실을 통보하지 않고 요양원 입소자들을 진료한 것은 의료기관 외 진료에 해당, 진찰료 등을 청구할 수 없는 것은 물론이고 원외처방전 역시 발급할 수 없다”고 설명했다. 이에 대해 A씨는 “묵시적으로 계약이 갱신된 것”이라 맞섰다.

법원 판단은 간단했다. 현지조사 기간에 보건복지부 공무원 참여 없이 심평원 소속 직원만으로 조사한 것을 문제 삼은 것. A씨의 급여 청구에 대한 실체적 위법 여부를 따지기 전에 보건복지부 현지조사가 위법이라는 판단이다.

재판부는 “보건복지부 소속 공무원이 참여하지 않고 심평원 조사원들만으로 시행한 현지조사는 권한 없는 자가 시행한 것으로 위법한 행정조사기 때문에 이 사건 현지조사에서 취득된 자료들은 증거로 쓸 수 없다”며 “이 사건 각 처분은 A씨의 나머지 절차적 위법 주장에 대해 더 나아가 살펴볼 필요 없이 위법하다”고 강조했다.

심평원은 법리적으로 의료급여비용의 심사·조정, 의료급여의 적정성 평가 및 급여 대상 여부의 확인을 위해 필요한 자료를 요청하는 권한을 넘어선 독자적인 현지조사권한이 없다. 더군다나 심평원 직원들은 A씨에게 처분사유도 구체적으로 알려주지 않기도 했다.

재판부는 A씨의 급여 청구에 대한 부분도 적법하다고 봤다. 재판부는 “A씨가 일시적으로 촉탁의 계약이 체결되지 않은 사실을 심평원에 통보하지 않았다고 하더라도, ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우’에 해당하지 않는다”면서 “묵시적으로 계약이 갱신된 사실이 인정돼 이 사건 처분사유는 인정되지 않는다”고 판시했다.

다만 재판부는 경주시가 A씨에게 환수통보를 한 2000여만원 중 약제비 부당청구와 관련된 의료급여비용 1600여만원에 대한 취소청구는 각하 판단을 내렸다.

재판부는 “이 사건 통보는 사법상 의사표시에 불과해 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 해당한다고 볼 수 없다”면서도 “원외처방전 발행을 통해 약국에 약제비 상당의 의료급여비용이 지급되게 하였을 뿐 이를 직접 지급받은 사실이 없는 A씨에 대해서는 부당이득금 환수처분이 허용되지 않는다”고 설명했다.