도수치료 등 비급여 이용 많을수록 실손보험 '할증'

[이데일리 이승현 기자] 앞으로 도수치료나 MRI와 같은 비급여 부분 의료 이용이 많으면 실손의료보험 보험료가 올라간다.

금융위원회는 오는 7월 4세대 실손의료보험 도입의 법적근거를 담은 ‘보험업감독규정 일부개정안’ 규정 변경예고를 했다고 18일 밝혔다. 금융당국은 앞서 지난해 12월 이러한 내용의 실손보험 개편방안을 발표했다.

금융당국에 따르면, 의료 이용량 상위 10%가 전체 실손보험금의 56.8%를 지급받는다. 반면 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받는다. 4세대 실손보험은 할인과 할증 등 보험료 차등제가 골자다. 이를 통해 일부 가입자의 과도한 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담 증가를 야기하는 문제를 해결하겠다는 방침이다.

이와 관련, 앞으로는 실손보험에서 ‘급여’는 ‘주계약’으로, ‘비급여’는 ‘특약’으로 분리해 운영한다. 보험료 차등제는 비금여 부분에 대한 보험금 실적과 연계된다. 이는 실손보험의 지급보험금 가운데 비급여 비중이 약 65%로, 비급여 의료 이용이 전체 보험료에 미치는 영향이 크기 때문이다.

금융당국은 다만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘불가피한 의료 이용자’에 대해선 보험료 차등제를 적용하지 않기로 했다. 암질환·심장질환·희귀난치성질환자 등과 치매·뇌혈관성 질환 등 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자가 대표적이다.

4세대 실손보험은 오는 7월 출시되지만 실제 적용 시점은 3년 뒤인 2024년 7월부터다. 가입자 수와 청구건수의 충분한 확보 등 최소 3년의 준비기간이 필요하다는 이유에서다.

실손보험의 자기부담률과 통원 최소 공제금액도 상향 조정한다.

자기부담률은 현재 △급여 10~20% △비급여 20%에서 앞으로 △급여 20% △비급여 30%로 높아진다. 통원 최소 공제금액도 급여와 비급여를 구분해 △급여 1만원(상급·종합병원은 2만원) △비급여 3만원으로 인상된다. 소액청구 남발을 막기 위한 차원이다.

아울러 실손보험 재가입주기가 기존 15년에서 5년으로 단축된다. 금융당국 관계자는 “국민건강보험의 정책 방향과 의료환경 변화 등을 반영하고 실손보험에 새 보장이 추가되면 기존 가입자도 5년마다 신속히 동일한 보장을 받을 수 있다”고 설명했다.

금융당국은 이번 개정안 변경예고와 규제개혁위원회 규제심사, 의결 등 과정을 밟을 예정이다.