비급여 진료 많이 받으면 보험료 최대 3배 오른다

[이데일리 전선형 기자] 이르면 내년 상반기 보험금 청구액에 따라 보험료가 최대 3배 수준으로 오르는 ‘4세대’ 실손의료보험(실손보험)이 이르면 도입될 것으로 보인다. 자기부담금 인상과 최소공제금액 상향도 추진된다.

27일 보험연구원은 온라인으로 ‘실손의료보험 제도개선 공청회’를 개최하고 이러한 내용의 실손보험 개선방안을 발표했다. 보험연구원이 제안한 개선방안 내용은 △건강보험 비적용(비급여) 진료 이용량 연계보험료 할증 △자기부담률 상향 △외래 공제액 조정 △비급여 진료 특약 분리 등 크게 네 가지다.

그 중 건강보험 비적용(비급여) 진료 이용량 연계보험료 할증을 하는 ‘4세대 실손’ 도입이 눈에 띈다. 실손을 급여 진료항목을 보장하는 ‘기본형’ 부분과 비급여 진료를 보장하는 ‘특약형’으로 나누고, 비급여 이용량이 많을 경우 특약형 부분의 보험료가 할증이 이뤄지게 하는 방식이다. 현재 3세대 실손은 기본형 부분이 급여와 비급여 진료를 포괄적으로 보장하고 있다. 보험연구원은 할인·할증구간을 9구간 또는 5구간으로 구분하는 방안을 제안했다.

먼저 9구간으로 구분할 경우 병원에 가지 않은 소비자(71.5%)들은 보험료를 5% 할인해주고, 가끔 가는 11.4%는 보험료 동일하게 해준다. 다만, 나머지 병원을 자주가는 17.1%는 보험료가 오르게 되는데 그중 가장 병원을 많이 가는 상위 1.4%는 비급여 보험료가 3배로 오르게 된다.

5구간으로 구분하면 병원에 안 가는 71.5%는 보험료 5% 할인이 적용되고, 26.5%는 동일, 자주가는 2%는 보험료가 오르게 된다. 자주 가는 사람 중 0.4%는 보험료가 최대 4배까지 인상된다. 할인·할증은 연간 비급여 진료 이용량에 따라 매년 달라진다.

자기부담률 상향도 개선방향으로 언급됐다. 현재 10%와 20% 중 선택해야 하는 급여는 20%로 통일하고 현재 20%인 비급여 자기 부담률은 30%로 높이는 것이다. 병원 규모 별로 제각각인 최소 통원 공제금액도 1만원과 3만원으로 상향할 것으로 보인다.

이밖에 재가입주기를 현행 15년에서 5년으로 단축하고 보장구조를 상해·질병 구분 및 입원·통원 통합하고, 보장 한도를 착한 실손보험과 동일 수준으로 설정하는 방안이 검토되고 있다.

정 연구원은 “실손 가입자의 의료 접근성이 지나치게 제한되지 않도록 차등제 적용 제외 대상자를 신중하게 결정해야 할 것”이라며 “실손보험 제도 개편을 통해 가입자 간 형평성을 높이고 소비자 선택권이 확대될 것”이라고 말했다.