뇌혈관 막혀도 수술 10명 중 1명만 이유는[뇌졸중 극복하기]

서울대 의대 학사, 석·박사를 거친 김태정 서울대병원 신경과·중환자의학과 교수는 현재 대한뇌졸중학회에서 홍보이사를 맡고 있다. ‘뇌졸중 극복하기’ 연재 통해 뇌졸중이 치료 가능한 질환임을 적극적으로 알리고 있다.

(사진=게티이미지)

[서울대병원 신경과 김태정 교수] 뇌졸중은 갑자기 뇌혈관에 문제가 생겨 발생하는 질환이다. 전체 75~80%는 뇌혈관이 막혀서 발생하는 뇌경색이며 20~25%는 뇌혈관의 파열로 발생하는 뇌출혈인데 출혈이 발생하는 위치에 따라 뇌내출혈 (15~17%) 지주막하출혈(5~8%)로 나뉜다.

보통 ‘뇌혈관이 막혔다’ 혹은 ‘터졌다’라고 이야기 들으면 바로 수술에 들어가는 것인지를 궁금해하는 경우가 많다. 결론적으로 말하면 전체 뇌졸중 환자 중에서 수술을 시행 받는 환자는 전체의 10% (2018년 8차 심평원 뇌졸중 적정성 평가) 이내다.

뇌졸중 모두 다 수술 아닌 이유

뇌경색은 뇌혈관이 막혀서 발생하기 때문에 골든타임인 4.5시간 이내 방문한 환자들에게는 정맥내 혈전용해제를 투약하게 된다. 2023년 한국뇌졸중등록사업 연례보고서에 따르면 이렇게 정맥내 혈전용해제를 투약받는 경우는 전체 뇌경색 환자의 10~15%, 큰 대뇌혈관이 막힌 경우 시행 받는 동맥내 혈전용해술을 시행 받는 환자는 전체 뇌경색 환자의 10% 정도다.

김태정 서울대병원 신경과·중환자의학과 교수

나머지 약 80% 정도의 환자는 약물치료와 보존적 치료를 하면서 급성기에 뇌졸중 집중치료실에서 입원 치료 후 이차예방을 위한 약물을 정하고 퇴원해 재활치료와 외래 지속적인 방문을 통해 위험인자 관리와 이차예방 약물을 꾸준하게 복용하게 된다.

뇌출혈의 경우 뇌 실질안에 발생하는 뇌내출혈의 경우 우선 혈압을 낮추어 머리 안에 발생한 혈종이 더 증가하지 않는 치료를 먼저 시행한다. 이미 뇌혈관 파열로 발생한 혈종의 경우 해당 혈종을 완전히 제거하는 치료는 없다. 혈전으로 혈관이 막힌 이후 혈전 제거술을 통해 뇌혈관이 막힌 원인을 제거하는 초급성기 치료를 하는 뇌경색과는 다르기 때문에 골든타임의 개념은 뇌경색만큼 적용되지 않는다.

지주막하출혈의 경우는 85~90%가 뇌동맥류 파열에 의해서 발생하기 때문에 추가 파열로 인한 증상 악화를 막기 위해 원인이 되는 파열된 뇌동맥류를 수술 혹은 시술을 통해 치료한다.

수술이 필요한 환자는

이런 뇌졸중에서 수술해야 하는 경우는 어떤 경우일까? 뇌경색은 큰 대뇌혈관이 막힌 이후 동맥내 혈전제거술을 시행하지 못하거나, 시행하였으나 그 시행 시간이 지연되면서 뇌경색 병변이 크게 발생하는 경우 해당 병변이 시간이 지날수록 뇌부종이 발생하게 되고 뇌압이 상승해 이로 인해 환자의 의식 저하 발생, 호흡중추에 영향을 주고 뇌탈출이 발생할 수 있다.

이렇게 중증 뇌경색 환자의 경우 특히, 큰 대뇌반구 뇌경색이 있는 경우는 뇌부종과 뇌압이 상승을 적절하게 치료하지 않으면 결국 사망에 이르기 때문에 ‘life-saving’, 즉 ‘생명유지’를 위해 뇌압을 낮추기 위한 치료로 감압 반두개골절제 수술을 선택할 수 있다.

해당 수술은 환자의 사망률을 50% 정도 낮출 수 있는 것으로 알려져 중증 뇌졸중 환자에서 수술적인 치료를 선택할 수 있다. 증상 진행 정도에 따라 다르지만, 뇌경색이 발생한 이후 뇌부종이 시작되고 약물치료에도 반응이 없는 겨우 48시간 이내에 수술 시행 여부를 결정한다. 수술적인 치료는 뇌졸중 환자의 생명 유지에는 효과가 있지만, 정맥내 혈전용해술이나 동맥내 혈전제거술처럼 초급성기에 시행하는 뇌경색 치료가 아니므로 심한 후유장애는 그대로 남은 채로 지내게 된다.

뇌내출혈의 경우에는 혈종의 크기가 크지 않다면 혈압을 조절하면서 혈종이 더 커지지 않는지 경과 관찰하며 치료가 가능하지만, 혈종의 크기가 갑자기 증가해 신경학적 증상이 급격하게 악화하는 경우 혹은 처음 진단 시 혈종의 크기가 의식 저하와 심한 신경학적 증상을 유발할 정도로 큰 경우는 역시 생명 유지를 위해서 수술적인 치료를 선택할 수 있다.

최근에는 뇌내출혈의 위치가 천막위출혈이고, 의식의 정도가 중등도에서 일부 중증 정도로 저하되어 있으며 그 혈종의 크기가 20~30㏄ 이상인 경우 최소침습수술을 통해 혈종을 제거하는 것이 환자의 예후를 30~40% 정도 호전시킬 수 있는 것으로 알려지기도 해 일부 환자에서 이러한 수술을 초기에 시행하기도 한다.

지주막하출혈 역시 원인이 되는 파열된 뇌동맥류를 수술이나 시술을 통해 치료하고, 출혈의 양이 많다면 수술적인 치료나 뇌실외배액을 통해 호전될 때까지 치료할 수 있다.

뇌졸중은 뇌혈관에 문제가 생기는 초급성 필수 중증 응급질환이다. 이러한 뇌졸중에서 초급성기에 수술이 필요한 경우는 많지는 않으나 중증 뇌졸중일 경우 생명유지를 위한 수술적인 치료는 초급성기와 급성기에 10% 정도의 환자에서는 필요할 수 있다. 환자들은 본인들이 수술적인 치료가 현재 필요한 것인지 판단을 할 수 없기 때문에 뇌졸중 증상 (이웃, 손, 발, 시선)이 발생한다면 119에 신고하고 즉시 뇌졸중 센터에 방문해 적절한 진단과 치료를 받는 것이 필요하다.