불필요한 MRI·초음파 검사·비용 확 늘어난다

[이데일리 이지현 기자] 앞으로 두통·어지럼증으로 MRI(자기공명영상) 검사를 받은 후 이상이 없으면 자기 부담이 늘어난다. 이상소견이 있는 경우에만 건강보험에서 보장하는 것으로 제도가 변경돼서다. 상복부 초음파도 의학적으로 필요한 경우에만 급여를 적용키로 했다.

박민수 복지부 제2차관이 제3회 건강보험정책심의위원회에서 발언하고 있다.

보건복지부는 28일 ‘2023년 제3차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 개최해 이같은 내용을 골자로 한 건강보험 지속가능성 제고 방안을 논의, 의결했다고 밝혔다. 건강보험 재정 누수를 틀어 막아 재정건정성을 확보하고 이를 필수의료 등 보장 강화방안의 재원으로 활용한다는 방침이다.

과도한 MRI 초음파 검사 건강보험 이젠 적용 제외

현재 MRI 검사의 경우 두통·어지럼증에 선행 검사(신경학적 검사)에서 이상이 없음에도 최대 3회까지 건강보험으로 보장했다. 초음파 검사도 수술 전 초음파 시행 시 급여가 적용되도록 했다. 이후 불필요하게 동시 검사하는 이상 사례가 발생하는 등 건강보험 재정 누수가 발생하자 보건당국은 개선안을 마련한 것이다.

앞으로는 MRI의 경우 신경학적 검사상 이상 소견이 있는 경우에만 급여를 인정하고 최대 2회 촬영으로 횟수도 줄인다. 상복부 초음파는 의학적으로 필요한 경우에만 급여를 적용하고 초음파 전체도 같은 날 여러 부위 촬영 시 최대 산정 가능 개수를 제한하기로 했다.

그 밖의 재정 규모가 큰 MRI·초음파, 급여 전환된 등재·기준 비급여 항목도 이용량, 급여기준 등을 검토·분석 후 필요시 개선을 추진하기로 했다. 아울러 △전문심사 확대 및 전산시스템 개선 △MRI 등 이용량 급증 항목은 사전예고 후 집중심사(선별집중심사) 등 진료비 심사 강화하기로 했다. 영상 촬영 청구량 높은 다촬영 의료기관 중심으로 현장점검을 진행한다는 계획이다.

올해부터 강화하기로 했던 근골격계 등 MRI·초음파는 필수항목 중심으로 제한적 급여화를 추진키로 했다. 그 외 등재·기준비급여는 의학적 유용성, 치료효과성, 재정부담 등 급여진입 기준 적합여부 재검토 후 급여화를 추진한다는 방침이다.

약품비도 관리를 강화한다. 2020년 7월 이후 신규 약제부터 기준요건(생동성 시험실시 등)에 따라 약가를 차등 산정했지만, 앞으로는 2020년 7월 이전 기 등재된 약 2만개 약제도 기준요건을 평가해 약가를 차등 인하하기로 했다. 임상적 유용성 등이 불분명한 약제 중 청구액이 연간 약 200억원 이상이고, 외국 1개국 이하에서 급여되고 있는 경우 약제 재평가 대상이다.

특허만료 만성질환 약제 등을 외국 약가와 비교하는 재평가 방안도 마련하기로 했다. 고가약은 신규 등재 시 일정기간 투약 후 효과가 없을 때 업체가 공단에 약가 일부를 환급하는 등 다양한 유형의 위험분담제를 적용해 관리를 강화하기로 했다. 아울러 의약품 청구 내역을 활용해 실거래가 조사를 실시하고, 실거래가 수준까지 약가를 인하하기로 했다.

의료 쇼핑 환자·방관 의료기관도 점검

과다한 의료 쇼핑 관리도 강화한다. 연간 365회 이상, 즉 매일 1회 이상 의료기관을 찾아 외래 진료를 받는 경우 본인부담률을 90%로 대폭 상향하되, 불가피한 사례에는 예외기준을 마련하기로 했다. 과다의료 이용자 등록·관리 시스템을 구축해 모니터링을 강화하고 과다이용을 조장하는 의료기관에 대해서는 기획조사를 시행하기로 했다.

본인부담 상한제와 관련, 소득 상위 30%의 상한액도 인상된다. 본인부담 상한제는 의료비 지출 부담을 덜어주기 위해 소득별 상한액을 설정해 이 금액을 넘는 의료비가 발생하면 환급해주는 제도다. 앞으로 소득 6∼7분위는 기본 상한액은 현재와 같지만 요양병원 120일 초과입원시 상한액은 289만원에서 375만원으로 인상된다. 소득 상위 30%인 8∼10분위의 본인부담 상한액은 모두 인상되며 10분위에 해당하는 사람이 요양병원에 120일 이상 입원할 경우 상한액은 598만원에서 1014만원으로 늘게 된다.

입원필요성이 낮은 환자의 장기입원 방지를 위해 의료적 필요도를 고려해 환자분류체계를 의료중도·경도에 대해 의료적 평가기준을 강화한다. 퇴원환자의 원활한 지역사회 복귀 지원을 위해 퇴원환자지원사업 대상을 입원 후 120일 경과자에서 90일 경과자로 완화한다. 요양병원 가산 수가(의사 5~13%·간호인력 20~60% 확보 수준에 따라 지급 중)를 종합점수 기반으로 지급 제한해 종합점수 하위 5%인 69개소는 수가를 제한하기로 했다.

외국인의 건강보험 무임승차를 방지하기 위해 현재 입국 즉시 의료 이용이 가능했던 것을 체류 6개월 경과 후 가입이 가능하도록 손질한다. 다만, 배우자와 미성년 자녀는 현행대로 입국 즉시 자격 취득 가능하도록 했다.

장기간 해외 체류 중인 국외 영주권자가 지역가입자로 국내 입국한 경우 입국 후 6개월 경과한 후부터 건강보험 적용이 가능하다. 장기간 해외 체류자 중 해외유학생, 주재원 등 비영주권자는 현재와 같이 입국 즉시 건강보험 이용할 수 있도록 예외 규정 마련했다.

건강보험 자격도용을 방지하기 위해 병원에서 환자 자격확인을 의무화한다. 자격도용이 적발되면 부당이득 환수 한도를 1배에서 5배로 증액했다.