내년부터 '나이롱 환자' 실손보험 적용안된다

[이데일리 김동욱 기자] 내년부터 실손의료보험 가입자가 가벼운 사고를 당했더라도 의사의 지시 없이 본인 마음대로 병원에 입원하면 병원비를 보험료로 보장받지 못한다. 가벼운 증상인데도 꾀병을 부려 병원에 가짜로 입원하는 나이롱환자를 걸러내려는 조치다.

금융감독원은 이런 내용을 담은 실손보험 표준약관 개정안을 마련, 내년 1월부터 시행한다고 8일 밝혔다. 개정안은 실손보험 가입자의 과잉 의료이용을 막기 위해 의사의 의견과 관계없이 환자가 임의로 입원하는 경우는 보험 보장 대상에서 제외했다. 지금은 가입자가 보험금을 노리고 일부러 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우에만 보험료를 지급하지 않는다. 이 때문에 그동안 이 제도의 허점을 이용해 병원에 가짜로 입원하고 보험금을 타내려는 나이롱환자들이 적지 않았다.

아울러 대형병원 응급실에 환자가 몰리는 현상을 막기 위해 비(非)응급환자가 대학병원과 같은 상급종합병원 응급실을 이용하는 경우도 실손보험 보장 대상에서 제외한다. 지금은 실손보험 가입자가 상급종합병원 응급실을 이용하면 응급의료관리료 6만원을 포함해 응급실 비용을 모두 보장받지만 앞으로는 환자가 다 부담해야 한다. 대신 일반 병원의 응급실을 이용할 땐 이전처럼 실손보험 보장을 받을 수 있도록 했다.

이밖에 개정안은 실손보험 보장 대상에 뇌손상과 같은 일부 정신질환도 포함하도록 하고 입원의료비 보장기간도 확대하도록 했다. 지금은 최초 입원일로부터 1년이 지나면 90일은 보장하지 않는 보장 제외기간을 두고 있지만 내년부터는 보험금 보장한도에 도달할 때까지 보험사는 계속 의료비를 지급해야 한다. 실손보험 가입자가 장기간 해외에 있는 경우엔 해외 체류 기간 동안 실손보험료 납부를 중지하는 제도도 함께 도입된다.