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[단독]“의료자문 남발하지마”..보험사에 자제령 내린 금감원

백내장 실손보험금 청구에 의료자문 많아져
소비자피해 우려...지난해 부지급률도 증가
  • 등록 2022-05-23 오후 5:19:04

    수정 2022-05-23 오후 9:32:06

[이데일리 전선형 기자] 실손의료보험금 지급 과정에서 보험사들이 의료자문을 활용하는 빈도가 높아지자, 금융당국이 자제령을 내렸다. 과도한 의료자문으로 인해 소비자피해가 우려되고 있다는 이유에서다. 이미 금융감독원에는 ‘보험사들이 의료자문을 활용해 의도적으로 실손보험금을 지급하지 않고 있다’는 민원이 쌓이고 있다.
23일 금융당국과 보험업계에 따르면 최근 금융감독원은 생명·손해보험사들에게 실손보험금 지급심사에 의료자문 행위를 남용하지 말라는 공문을 내려보냈다. 공문에는 의료자문 표준내부통제기준에 대한 주요 내용이 기재됐으며, 보험사들이 의료자문을 실시할 때 절차에 맞춰 진행했는지 모니터링하고, 민원이 계속될 경우 별도 점검을 실시하겠다는 계획도 실렸다.

의료자문은 보험사의 보험금 지급 과정에서 전문의의 의견을 반영할 수 있는 제도다. 보통 소비자가 제출한 의료기록에 오류가 있다고 판단되거나, 과잉진료를 위한 보험금 과다청구 등이 의심될 때 활용한다.

금감원이 해당 공문을 내려보낸 건 최근 보험사들이 실손보험금 지급 지침 강화로 인해 실손보험금 지급의 보류 및 거절 사례가 늘었기 때문이다. 특히 의료자문이 과도하게 행해지면서 소비자들의 민원이 급증한 것이다.

최근 손해보험사들은 ‘백내장 과잉진료로 실손보험금 누수가 발생하고 있다’는 이유를 들며 보험금 지급 지침을 강화했다. 기존에는 수술명칭 기재 및 수술비 영수증 등 간단한 자료만 제출하면 됐지만, 이제는 전문의 검사지 등 치료ㆍ진단에 대한 명확한 근거 자료가 있어야 된다. 특히 일부 보험사들은 백내장의 경우 의료자문을 사실상 필수로 실시하도록 정해 놓고 소비자들을 압박하고 있는 것으로 알려졌다.

금감원 관계자는 “백내장 실손보험금 지급과 관련한 민원이 늘고 있다는 내용을 인지하고 있다”며 “약관대로 지급하는 것이 원칙이고, 보험사가 의료자문 등 지침을 잘 지켰는지에 대한 공문을 보내며 주의를 줬다”고 말했다.

사실 의료자문은 보험사를 보호하기 위해 마련됐다. 보험사기와 과잉진료에 따른 보험금 과다청구를 막을 수 있기 때문이다. 그러나 일부사들이 지급이 가능한 보험금을 깎거나, 거절하는 용도로 의료자문을 활용하면서 소비자들의 신뢰가 낮아진 상태다.

실제 최근 몇 년간 보험사들은 실손보험 손해율이 높아지자 의료자문 실시 횟수를 늘렸다. 주요 손보사들의 지난해 말 ‘보험금 청구 건 중 의료자문 실시 건수’는 총 3만8335건으로 2020년과 비교해 5.2% 늘었다. 보험사별로 보면 현대해상이 5222건에서 6077건으로, DB손해보험이 2378건에서 4972건으로, 메리츠화재가 3407건에서 3737건으로 증가했다.

특히 의료자문을 실시한 이후 보험금을 지급하지 않기로 결정한 비율(부지급률)이 크게 늘었다. DB손해보험의 경우 지난해 하반기 기준 부지급률이 9.53%로 직전년보다 6.07%포인트 늘었고, 메리츠화재는 6.52%로 전년보다 5.29%포인트 증가했다. 흥국화재도 8.62%로 4.88%포인트 늘었고, 롯데손해보험은 9.26%포인트, KB손해보험은 2.5%포인트, 현대해상은 2.29%포인트, 농협손해보험은 5.24%포인트, 삼성화재는 0.21%포인트 올랐다.

한 금융업계 관계자는 “의료자문을 진행하는 의사들이 보험사로부터 자문료를 받기 때문에 객관성과 공정성을 담보하기 어려운 게 사실”이라며 “물론 소비자들도 제3 의료기관에 의료자문을 요청할 수 있지만, 비용 문제 등으로 포기하는 게 일반적”이라고 말했다.

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