3차병원 감기 치료비 환급 제외…명의도용 적발 5배 환수(종합)

[이데일리 이지현 기자] 앞으로는 건보료를 직장가입자 기준 월 13만원 이상 낼 경우 단순 감기로 대형병원에서 치료받으면 환금 대상에서 제외된다. 타인의 건강보험 도용 시에는 벌금이 5배로 대폭 늘어난다. 갈수록 늘어나는 의료비용 부담에 정부가 건강보험 허리띠를 바짝 조이며 이같은 대표적인 재정 누수부터 막기로 한 것이다.

조규홍 복지부 장관이 8일 오후 서울 소공동 프레지던트호텔에서 개최된 건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책(안) 공청회에서 개회사를 하고 있다.(사진=이지현 기자)

줄줄 새는 건보료 이렇게 차단

8일 서울 소공동 프레지던트호텔에서 열린 ‘건강보험 지속가능성 제고방안 및 필수의료 지원대책’에 대한 공청회에서 보건복지부는 그간의 일률적인 건강보험 보장성 강화 정책은 일부 성과에도 불구하고, 불필요한 의료남용 등 부작용을 야기하고 있는 것으로 평가됐다고 밝혔다.

현재 건강보험 재정은 누적 준비금 20조2000억원(2021년 연말 기준, 급여비 3.2개월분)이다. 재정지출이 급증하면서 2018년부터 2022년 까지 최근 5년 간 건강보험료 증가율은 2.7%로 이전 5년(2013~2017년)의 1.1%보다 2.5배로 늘었다. 건보료의 꾸준한 인상에도 외국인의 무임승차, 자격 도용 등과 같은 재정누수가 지속적으로 발생했고 여기에 빠른 인구고령화로 인한 노인 진료비 증가와 맞물려 재정지출의 증가 속도는 더욱 빨라지고 있는 상태다.

이에 윤석열 정부는 건강보험 지속가능성을 위해 △자기공명영상(MRI)·초음파 검사 등 급여 항목과 기준에 대한 재점검 △공정한 건강보험 자격관리 △합리적 의료이용 유도 △재정누수 점검과 비급여 관리 등 단기간 내 실천할 수 있는 대책을 우선 추진키로 했다.

우선 과잉 의료이용이 나타나고 있는 뇌·뇌혈관 MRI 등 일부 항목을 중심으로 급여기준을 명확하게 개선키로 했다. 당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파·자기공명영상(MRI)은 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해 필수 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진키로 했다.

약제의 재평가와 일정기간 투약 후 효과가 없을 경우 업체가 약가 일부를 환급하는 등의 다양한 유형의 위험분담제를 적용한 고가약 관리를 강화한다. 아울러 치료재료 실거래가에 대한 조사방식 개선과 장기입원 방지를 위한 요양병원 기능 재정립과 성과-보상 연계 강화도 추진한다.

외국인 피부양자와 장기간 해외 체류 중인 영주권자가 지역가입자로 입국한 경우 6개월 경과한 후부터 건강보험을 적용키로 했다. 입국 직후 고액 진료를 받거나 타인 자격을 도용해 진료를 받는 건강보험 무임승차 문제를 방지하기 위해서다. 다만 배우자와 미성년 자녀는 현재와 같이 입국 증시 건강보험을 이용할 수 있게 한다는 방침이다. 또 해외유학생과 주재원 등 비영주권자도 현재와 같이 입국 증시 건강보험을 이용할 수 있다.

타인 명의의 건강보험을 이용하지 못하도록 요양기관의 건강보험 자격확인을 QR코드로 확인하는 등의 의무화도 추진한다. 또 환수액이 1배에 불과하던 것을 앞으로 5배로 대폭 늘리기로 했다.

매일 병원을 찾는 과다 외래의료 이용자의 건강보험 본인부담률도 상향하는 방안도 검토된다. 다만 중증질환 등 불가피한 예외적 사례에 대한 논의도 병행키로 했다. 암 등 중증·희귀질환 진료 시 자기부담을 낮춰주는 산정특례 대상 질환의 경우 관련성이 낮은 경증질환 등은 특례가 적용되는 합병증 범주에서 제외한다.

소득 상위 30%(지역가입자 기준 12만2360원 초과, 직장가입자 기준 13만6490원)에 해당하는 건보가입자가 감기 등과 같은 105개 경증 질환으로 상급종합병원에서 외래로 진료하는 경우 연간 병원 초과 이용 시 비용 일부 돌려주는 본인부담상한제 적용 질환에서 제외키로 했다.

구멍난 필수의료 시스템 보강

절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 재투자하기로 했다. 우선 권역응급의료센터(40개소)를 수술, 시술 등 최종치료 역량을 갖추도록 중증응급의료센터로 전면 개편해 50개로 확대한다. 만약 기준을 충족하지 않으면 현재 센터도 탈락시킨다는 방침이다.

지역 내 의료기관 간 협력 체계도 공식화된다. 지역별 응급의료자원을 조사해 응급질환별로 수술, 처치 등 최종적인 치료가 가능한 의료인력, 의료기관 등을 사전에 파악하고 업데이트하는 ‘응급전원협진망’ 시스템이 강화한다.

질환별 전문의의 병원 간 순환교대 당직체계도 운영된다. 지역 내 협력체계를 사전에 구축, 의료기관이 순환교대 당직체계를 가동하고 이에 대한 정보를 119 등과 공유해 환자 발생 시 신속히 해당 당직병원으로 이송될 수 있도록 하게 된다.

현재의 ‘고위험 산모·신생아 통합치료센터’, ‘신생아 집중치료 지역센터’를 권역→지역 모자의료센터로 개편하고 중증도에 따라 역할을 분담하고 치료를 연계해 지역 내 의료자원을 효율적으로 활용하는 체계를 갖추기로 했다. 소아암 지방 거점병원을 신규로 5개소로 지정해 집중 육성키로 했다. 또 기존 어린이 공공전문진료센터 등과 연계해 치료와 회복을 위한 협력 진료를 활성화한다는 방침이다.

야간·휴일 당직, 장시간 대기 등 의료인력의 업무부담이 큰 필수의료 분야에 적정한 보상이 이루어질 수 있도록 가산을 확대한다. 대기, 당직 시간 등을 고려, 뇌동맥류, 중증외상 등의 야간·휴일 응급 수술, 시술에 대해 가산율을 현행 50%에서 100%로 확대하고, 응급실에 내원한 중증 환자의 신속한 후속 진료 연계를 위해 응급전용입원실 관리료도 신선키로 했다.

의료기관이 중증응급질환별로 진료 가능 여부를 24시간 현행화해 종합상황판을 통해 지역 내에 이를 공유, 전원·의뢰를 시행하는 경우에 대한 보상방안도 마련한다. 매년 병원급 의료기관의 환산지수 조정에 소요되는 재정 중 일부를 수술, 처치 등 저평가된 필수의료 분야의 수가 인상에 활용하는 방안을 검토한다.

중증응급 심뇌혈관질환 환자 발생 시 치료 전달체계도

수술 및 처치 행위는 난이도와 자원투입의 수준을 반영해 수가 기준을 세분화하고, 고난도 고위험 행위는 추가 보상한다. 우선 심뇌혈관질환 분야에 적용 후 단계적으로 확대한다. 의료기관의 중환자 진료 환경 개선을 위해 중환자실 자원 확충에 대한 보상을 강화하고, 상급종합병원이 중증환자 진료에 집중할 수 있도록 중증진료 강화 성과를 보상하는 시범사업도 실시한다.

광역시를 제외한 전체 시군구에 현재의 분만수가 100%를 ‘취약지역수가’로 추가 지급하고, 불가항력 의료사고 관련 분쟁·보상과 관련된 산과의 부담을 반영하여 현재 분만수가 100%를 ‘인적·안전 정책수가’로 추가로 지급한다. 특히 ,감염병 위기 상황시에는 감염병 정책수가 100%를 추가로 지급한다.

중증 소아환자 진료기반 유지를 위해 ‘어린이 공공전문진료센터의 적자를 사후 보상하는 시범사업’을 실시하고, 소아 환자에 대한 재택치료와 단기 입원에 대한 보상도 강화한다. 분야별, 지역별 근무실태 및 인력수급 전망 등을 검토해 전공의 연속근무 등 의사의 당직, 근무시간 관련 제도 개선을 추진하고, 필수의료 분야에 헌신한 의료인 대한 (가칭)‘한국의 의사상’ 도입을 추진한다. 지역과 과목 간에 존재하는 인력 격차를 완화하기 위해 지방병원과 필수과목에 전공의 배치를 확대한다. 아울러 의대생-전공의-전문의 양성 과정에서 필수의료 교육·수련을 강화하고, 간호인력을 확충해나가는 한편, 수가보상을 통해 팀 단위의 수술 지원을 강화한다. 또한, 지역 의사 부족과 필수분야 의사 수급 불균형 해소를 위해 의사 인력 공급 확대도 추진할 예정이다.

조규홍 복지부 장관은 “앞으로도 지원이 필요한 필수의료 분야를 지속 발굴해 후속 대책을 마련하겠다”며 “의료전달체계 개편 등 중장기 보건의료정책 방향을 제시하는 ‘제2차 건강보험 종합계획(2024~2028)’에도 담겠다”고 강조했다.